健康倶楽部スタンダード無料試食申し込みフォーム

無料試食キャンペーンにお申し込みいただきまして、誠にありがとうございます。
以下のフォームに商品送付先のご住所などを入力してください。

※ご住所不明の場合は、商品のお届けができかねますので、予めご了承ください。
は必須項目です

お名前


お名前 フリガナ


性 別


年 代


ご住所

-

  


メールアドレス


メールアドレス(確認用)


電話番号


お届け希望月日

 


不在時の設置場所をお選びください。

その他  

※ご不在の場合、保冷箱、保冷材を使用して保冷の状態でご希望の場所に設置させていただきます。
※不在置きを希望しない場合、ご不在時は持ち戻らせていただきます。再配達はできかねますのでご了承ください。


『ストークお食事宅配便』を何でお知りになりましたか?

百貨店名   その他  

『ストークお食事宅配便』をご利用する目的は何ですか?

資料送付を希望されますか?



当社の個人情報取扱について同意される方は、「個人情報に同意」ボタンをチェックいただき、確認画面へおすすみください。